Fragebogen für das Erstgespräch in der Paartherapie

Liebe Klientin, lieber Klient,

damit ich euch im Kennenlerngespräch bestmöglich begleiten kann, brauche ich einige Informationen vorab.

Dies ist ein umfangreicher Fragebogen. Bitte nimm dir ausreichend Zeit, ihn in Ruhe auszufüllen. Deine Angaben helfen mir, in den ersten Stunden keine Zeit mit Basisfragen zu verlieren. So kann ich mich von Anfang an auf deine individuellen Themen konzentrieren und dich/euch bestmöglich begleiten.

Du musst nur die Fragen beantworten, die du beantworten möchtest. Wenn sich eine Frage für dich nicht passend anfühlt, kannst du sie überspringen.

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Adresse

Beruf/aktuelle Tätigkeit

Deine Herkunft und Prägungen

Wo bist du geboren und aufgewachsen?

Wie wurde in deiner Familie mit Gefühlen umgegangen?

An wen hast du dich als Kind gewandt, wenn du Trost brauchtest?

Beschreibe deine Mutter in der Kindheit mit fünf Adjektiven.

Beschreibe deinen Vater in der Kindheit mit fünf Adjektiven.

Gab es weitere wichtige Bezugspersonen in deiner Kindheit?

Gab es in deiner Kindheit/Jugend einschneidende oder traumatische Erlebnisse, z. B. Krankheit, Tod, Gewalt, Trennung?

Dein heutiges Leben

An wen wendest du dich heute, wenn du traurig oder belastet bist?

Hast du aktuell psychische oder körperliche Beschwerden? Wenn ja, welche?

Nimmst du Medikamente ein?

Hattest du bereits therapeutische oder beraterische Unterstützung? Falls ja: Was hat dir geholfen? Was war belastend?

Gibt es Süchte oder Abhängigkeiten, z. B. Alkohol, Arbeit, Gaming, Essen?

Welche Menschen sind dir aktuell am wichtigsten? Zum Beispiel Kinder, Familie, Freundeskreis.t

Gibt es aktuell Gedanken an Selbstverletzung oder Suizid?

Deine Beziehung

Wann und wie hast du deine/n Partner/in kennengelernt?

Wie lange seid ihr zusammen?

Gab es Trennungen oder längere Beziehungspausen? Wenn ja, wann und warum?

Was hat dich damals besonders angezogen?

Welche Phasen eurer Beziehung waren besonders schön oder stärkend?

Welche Phasen waren besonders schwierig oder belastend?

Welche Stärken hat eure Beziehung heute?

Wie erlebst du Sexualität in eurer Beziehung?

Gibt es Kinder?

Wodurch entstehen bei euch die größten Konflikte?

Wie häufig streitet ihr und wie verlaufen eure Streits?

Wie schnell findet ihr nach einem Streit wieder zueinander?

Denkst du öfter über Trennung nach?

Hast du manchmal das Gefühl, dass die Liebe „abgestorben“ ist?

Gibt es Situationen, in denen du dir mehr Nähe und Verbindung wünschst?

Wann fühlst du dich deinem/deiner Partner/in besonders nah?

Wann fühlst du dich besonders allein, unverstanden oder nicht gesehen?

Was wünschst du dir konkret von deinem/deiner Partner/in?

Gibt es etwas, das dein/e Partner/in aus deiner Sicht noch nicht wirklich verstanden hat?

Was bist du bereit, selbst einzubringen oder zu verändern?

Motivation für die Paartherapie

Was ist der wichtigste Grund, warum du dich jetzt für eine Paartherapie entschieden hast?

Was wäre für dich ein gutes Ergebnis in 3–6 Monaten?

Was wäre dir in der Zusammenarbeit mit mir besonders wichtig?

Zum Abschluss

Gibt es etwas, das dir noch wichtig ist, das bisher nicht gefragt wurde?

Bitte bestätige die folgenden Punkte:

Ich bestätige, dass ich die Datenschutzhinweise gelesen habe. Mir ist bewusst, dass Paartherapie auch dazu führen kann, dass wir uns trennen möchten. Ich bin mir bewusst, dass meine Antworten in diesem Fragebogen nicht vor meinem Partner geheim gehalten werden können – sie werden im Laufe des Therapieprozesses offengelegt.

Ich bin damit einverstanden, dass Sitzungen aufgezeichnet werden dürfen. Die Aufnahmen werden ausschließlich für persönliche Supervisions- und Reflexionszwecke genutzt, nicht veröffentlicht und nicht an Dritte weitergegeben.

Lieber nicht

Unterschrift

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SINA MÖSCH
Sicher lieben

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